Therac-25

Історія створення

Therac-25, апарат променевої терапії з комп'ютерним управлінням, був розроблений компанією Atomic Energy of Canada Limited (AECL) у 1982 році. Він став наступником моделей Therac-6 та Therac-20, які були створені у співпраці з Compagnie General Radiographique (Франція). Основною метою Therac-25 було надання більш точного та ефективного лікування онкологічних захворювань.

Технічні характеристики

Therac-25 являв собою складний апарат, який поєднував у собі комп'ютерну систему управління, прискорювач лінійного типу та механічну систему доставки променя. Він міг генерувати рентгенівське випромінювання або електрони з енергією до 25 МеВ (Мегаелектронвольт). Апарат мав гнучку систему доставки променя, що дозволяла фокусувати промінь на різних ділянках тіла з точністю до міліметра.

Системи безпеки

Розробники Therac-25 приділяли особливу увагу безпеці пацієнтів та персоналу. Апарат був оснащений кількома системами безпеки для запобігання випадковому передозуванню радіації. Ці системи включали механічні упори, апаратні перевірки та програмне забезпечення для контролю дози.

Проблеми та інциденти

Незважаючи на наявність систем безпеки, у Therac-25 виявили кілька серйозних програмних помилок. Ці помилки призвели до шести радіаційних аварій, внаслідок яких щонайменше п'ять пацієнтів загинули та троє отримали серйозні опіки. Найбільш відомими з цих аварій стали випадки в онкологічному центрі Клініки Кінгстон у Канаді та лікарні Іст Чешир у Великобританії.

Причини аварій

Причиною аварій з Therac-25 була комбінація людських та механічних факторів:

• Помилки в програмному забезпеченні апарату, які дозволяли перевищувати допустимі дози радіації.
• Недоліки в системі управління, які дозволяли операторам обходити системи безпеки.
• Недостатнє навчання та нагляд за операторами.

Наслідки аварій

Аварії з Therac-25 мали серйозні наслідки як для постраждалих пацієнтів, так і для репутації компанії AECL. Також вони призвели до підвищення регуляторного контролю за апаратами променевої терапії та підвищення уваги до безпеки пацієнтів.

Висновки

Аварії з Therac-25 стали важливим уроком про важливість ретельної розробки та тестування програмного забезпечення, а також належного навчання та нагляду за операторами. Вони призвели до перегляду підходів до забезпечення безпеки в апаратах променевої терапії та допомогли запобігти майбутнім подібним інцидентам.

Часто задаються питання

1. Що стало причиною аварій з Therac-25?
2. Як відбулися аварії з Therac-25?
3. Які системи безпеки були вбудовані в Therac-25?
4. Які наслідки мали аварії з Therac-25?
5. Які уроки були винесені з аварій з Therac-25?

Залишити коментар

Опубліковано Максим на 03 05 2024. Поданий під Вікі. Ви можете слідкувати за будь-якими відповідями через RSS 2.0. Ви можете подивитись до кінця і залишити відповідь.